Berikut beberapa fakta tentang rekam medis yang harus Anda ketahui
Manajemen Informasi Kesehatan (Rekam Medis)
Manajemen informasi kesehatan atau catatan rekam medis rumah sakit, adalah departemen yang diorganisasikan untuk mengelola data informasi kesehatan dengan memastikan kualitas, keakuratan, aksesibilitas, dan keamanannya dalam sistem kertas dan elektronik. Ada berbagai sistem klasifikasi yang digunakan untuk mengkode dan mengkategorikan informasi pasien untuk tujuan penggantian. Basis data dan pendaftar juga digunakan untuk menjaga riwayat kesehatan pasien serta riwayat perawatan.
Teknisi catatan medis mendokumentasikan informasi kesehatan pasien, termasuk riwayat medis, gejala, hasil pemeriksaan dan tes, perawatan, dan informasi lain tentang layanan penyedia layanan kesehatan. Catatan medis dan tugas teknisi informasi kesehatan bervariasi dengan ukuran fasilitas tempat mereka bekerja.
Walaupun rekam medis dan teknisi informasi kesehatan tidak menyediakan perawatan pasien langsung, mereka bekerja secara teratur dengan dokter dan profesional kesehatan lainnya. Mereka bertemu dengan para pekerja ini untuk mengklarifikasi diagnosis atau untuk mendapatkan informasi tambahan untuk memastikan bahwa catatan lengkap dan akurat.
Menurut Artria, meningkatnya penggunaan catatan kesehatan elektronik (EHR) akan terus mengubah tanggung jawab pekerjaan dari catatan medis dan teknisi informasi kesehatan. Teknisi harus terbiasa dengan, atau dapat belajar, perangkat lunak komputer EHR, mengikuti praktik keamanan dan privasi EHR, dan menganalisis data elektronik untuk meningkatkan informasi kesehatan karena semakin banyak penyedia layanan kesehatan dan rumah sakit mengadopsi sistem EHR.
FAQ tentang HIM / Rekam Medis
Apakah ada undang-undang yang mengatakan bahwa saya dapat melihat atau menyalin catatan medis saya?
Anda dapat membuat permintaan tertulis untuk meninjau atau mendapatkan salinan catatan medis Anda sesuai dengan bagian Kode Kesehatan dan Keselamatan 123100 hingga 123149.5. Undang-undang yang mengizinkan akses ke catatan Anda tersedia di Internet dan Anda mungkin ingin memeriksanya untuk informasi tentang jadwal yang harus dipenuhi dokter dan biaya yang mungkin dia bebankan untuk menyediakan catatan tersebut.
Bagaimana cara mendapatkan salinan hasil lab saya?
Kode Kesehatan dan Keselamatan bagian 123148 mengharuskan profesional perawatan kesehatan yang meminta tes dilakukan untuk memberikan salinan hasil kepada pasien, jika diminta baik secara lisan atau tertulis. Ketika pasien meminta hasil lab-nya, penyedia layanan kesehatan harus memberikan hasilnya kepada pasien dalam periode waktu "masuk akal" setelah hasil diterima oleh penyedia. Bergantung pada hasil tes, beberapa dokter mungkin ingin pasien menjadwalkan janji temu untuk meninjau dan mendiskusikan hasil dan setiap tes lanjutan atau perawatan yang mungkin diperlukan. Hasil tes tidak dapat dirilis oleh lab yang melakukan tes dan harus dirilis oleh penyedia yang meminta tes.
Bisakah seorang dokter menagih saya untuk salinan rekam medis atau rontgen saya?
Ya, sesuai dengan bagian Health & Safety Code 123110, seorang dokter dapat mengenakan biaya 25 sen per halaman plus biaya administrasi yang masuk akal. Untuk film diagnostik, seperti x-ray, MRI, CT dan PET scan, Anda dapat dikenai biaya aktual untuk menyalin film. Ini hanya berlaku jika Anda telah membuat permintaan tertulis untuk salinan catatan medis Anda untuk diberikan kepada Anda. Selalu pastikan Anda bertanya berapa biaya di setiap fasilitas yang Anda minta.
Berapa lama seorang dokter perlu menyimpan catatan medis di klinik?
Tidak ada hukum umum yang mewajibkan dokter untuk menyimpan catatan medis untuk periode waktu tertentu. Namun, ada situasi atau rencana kesehatan pemerintah yang mengharuskan penyedia / dokter untuk memelihara catatan mereka untuk jangka waktu tertentu. Beberapa undang-undang menetapkan periode retensi tiga tahun: Bagian Kesejahteraan dan Kode Institusi 14124.1 (yang berhubungan dengan pasien Medi-Cal), bagian Kode Kesehatan dan Keselamatan 1797.98 (e) (untuk layanan yang diganti oleh Dana Layanan Medis Darurat), dan Kesehatan dan Keselamatan Bagian kode 11191 (ketika seorang dokter meresepkan, mengeluarkan atau mengelola zat yang dikendalikan Jadwal II). Undang-Undang Knox-Keene mensyaratkan bahwa catatan medis HMO harus dijaga minimal dua tahun untuk memastikan bahwa kepatuhan terhadap tindakan tersebut dapat divalidasi oleh Departemen Perusahaan. Dalam Kasus Kompensasi Pekerja, evaluator medis yang berkualifikasi harus menjaga laporan medis-hukum selama lima tahun. Kode Kesehatan dan Keselamatan bagian 123145 menunjukkan bahwa penyedia yang dilisensikan berdasarkan bagian 1205 sebagai klinik medis harus menyimpan catatan selama tujuh tahun. Namun, tidak ada undang-undang umum yang terkait dengan semua jenis catatan medis lainnya.
Berapa lama seorang dokter harus mengirimi saya salinan catatan medis yang saya minta?
Jika Anda mengajukan permintaan secara tertulis agar catatan dikirimkan langsung kepada Anda, dokter harus memberikan salinan kepada Anda dalam waktu 15 hari. Dokter dapat membebankan biaya yang wajar untuk biaya pembuatan salinan. Jika kantor dokter menyarankan Anda bahwa biaya akan dibebankan untuk catatan, catatan medis tidak perlu diberikan sampai biaya dibayar. Jika dokter tidak mematuhi kerangka waktu Anda dapat mengajukan keluhan tertulis kepada Dewan Medis.
Bagaimana saya bisa memperbaiki kesalahan dalam catatan saya?
Pasien dapat menulis "Addendum" untuk ditempatkan dalam file medisnya. Informasi asli tidak akan dihapus, tetapi informasi baru, ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien, akan ditempatkan dalam file. Pasal 123111 Kode Kesehatan dan Keselamatan menyatakan bahwa pasien dewasa "berhak untuk memberikan kepada penyedia layanan kesehatan lampiran tambahan sehubungan dengan setiap item atau pernyataan dalam catatannya yang menurut pasien tidak lengkap atau tidak benar. harus dibatasi hingga 250 kata per dugaan kiriman yang tidak lengkap atau salah dalam catatan pasien dan harus secara jelas menunjukkan secara tertulis bahwa pasien menginginkan adendum tersebut menjadi bagian dari catatannya. Penyedia layanan kesehatan harus melampirkan adendum kepada pasien. '
Siapa yang memiliki catatan medis? Apakah catatan itu milik saya?
Tidak, mereka bukan milik pasien. Catatan medis adalah milik penyedia (atau fasilitas) medis yang menyiapkannya. Ini termasuk film dan penelusuran dari prosedur pencitraan diagnostik seperti x-ray, CT, PET, MRI, ultrasound, dll. Pasien memiliki hak untuk melihat dokumen asli, dan untuk mendapatkan salinan di bawah Kode Kesehatan dan Keselamatan bagian 123100 - 123149.5.
Apakah film x-ray milik saya?
Tidak, sama seperti catatan medis lainnya, film diagnostik dan penelusuran milik kantor dokter atau fasilitas tempat mereka dibuat. Biaya yang Anda bayar untuk x-ray atau pencitraan diagnostik lainnya adalah keahlian, peralatan, dan persediaan untuk mengambil gambar dan mendiagnosisnya. Anda memiliki hak untuk mendapatkan salinan film Anda jika Anda membuat permintaan tertulis agar film itu diberikan langsung kepada Anda dan bukan kepada orang lain. Dokter dapat membebankan biaya aktual pembuatan salinan film kepada Anda.
Bagaimana cara mentransfer catatan medis saya ke dokter baru saya?
Memindahkan catatan antara penyedia dianggap sebagai "kesopanan profesional" dan tidak dilindungi oleh undang-undang. Kebanyakan dokter tidak memungut biaya untuk mentransfer catatan, tetapi hukum tidak mengatur praktik ini sehingga tidak ada yang menghalangi mereka untuk membebankan biaya penyalinan. Juga tidak ada batasan waktu untuk mentransfer catatan. Anda mungkin ingin menghubungi masyarakat medis setempat untuk melihat apakah mereka telah mengembangkan pedoman tentang masalah transfer rekam medis.
Bisakah seorang dokter meminta biaya untuk mengirimkan salinan catatan saya ke dokter lain?
Sebagian besar dokter tidak memungut biaya untuk mentransfer catatan, tetapi hukum tidak mengatur praktik ini sehingga tidak ada yang menghalangi mereka untuk membebankan biaya penyalinan atau transfer. Juga tidak ada batasan waktu untuk transfer catatan, atau tidak ada penalti untuk kegagalan mentransfer catatan, karena ini adalah kesopanan profesional. Anda mungkin ingin menghubungi masyarakat medis setempat untuk melihat apakah mereka telah mengembangkan pedoman tentang masalah transfer catatan.
